2022年03月08日掲載

医師・歯科医師限定

【第70回日本アレルギー学会レポート】鼻アレルギー診療ガイドラインはどう変わったか――第9版の改訂ポイントを解説（4400字）

2022年03月08日掲載

医師・歯科医師限定

国際医療福祉大学大学院医学研究科耳鼻咽喉科学教授

岡野光博先生

2020年7月、「鼻アレルギー診療ガイドライン」の改訂第9版が刊行された。約4年ぶりの改訂となった今回、これまで集積されてきた新しい知見をもとに、大きく改訂されたポイントがいくつかある。

この改訂版の作成委員長である岡野光博氏（国際医療福祉大学大学院医学研究科耳鼻咽喉科学教授）は、第70回日本アレルギー学会学術大会（2021年10月8～10日）の教育講演において、本改訂のポイントを各章ごとに紹介・解説した。

（1）定義・分類

定義・分類では、病名を整理している。放射性鼻炎や特異性肉芽腫性鼻炎など、あまり臨床的に遭遇しないものや、アレルギー性鼻炎との鑑別が容易なものは削除した一方で、臨床的に重要度が高い「職業性鼻炎」を追加している。

職業性鼻炎とは、職業由来の物質を吸入することで発病・増悪する鼻炎のことだ。そのうち、I型のアレルギーが関わるものを「職業性アレルギー性鼻炎」と呼び、アレルギー性鼻炎全体の0.6～3％を占める。高分子の糖タンパク抗原が原因となることが多く、たとえばパン職人が小麦粉を吸う、養鶏業者が羽毛を吸うなどが発症例として挙げられる。そのほか、まれに低分子化学物質（イソチアネートなど）がハプテンとして原因となることもある。診断には問診が重要で、就労で鼻炎症状が発症あるいは増悪し、休日に職場を離れると症状が改善する場合には職業性鼻炎を疑い、鼻誘発試験や皮膚テスト、血清特異的IgE検査などで総合的に判断する。

そのほかのLocal allergic rhinitis（LAR）やシックハウス症候群、化学物質過敏症は「研究の進展を待つ」との記載にとどめられた。

（2）疫学

疫学では、耳鼻咽喉科医とその家族を対象とした全国疫学調査に2019年の結果を加える形でアップデートした。1998年、2008年、2019年の調査結果を比較すると、アレルギー性鼻炎やスギ花粉症の有病率は10年ごとに約10％ずつ増加している。

また、小児については以前から通年性のアレルギー性鼻炎が多いといわれてきたが、2019年の調査では小児のスギ花粉症が増加していることが示されており、5～9歳の有病率は10年ごとに倍増していることも分かっている。しかし、年齢が高くなるにつれてスギ花粉症の有病率はあまり増加せず、特に50歳以降では大きな増加はみられない。

一方、通年性アレルギー性鼻炎の有病率は頭打ちの傾向がみられ、喘息やアトピー性皮膚炎の有病率と同様の推移を示した。

（3）アレルギー性鼻炎発症のメカニズム

メカニズムの章では病態を整理し、アレルギーの関与が不明な分子（GM-CSFやINF-αなど）を削除している。一方で、樹状細胞や制御性T細胞、自然リンパ球など、アレルギー性鼻炎の病態に関与する細胞を新たに掲載した。

「症状発現のメカニズム」の図も改訂し、発症相と感作相に分けて図説した。アレルギー性鼻炎では、感作やアレルギー性炎症に伴う過敏性亢進を経て、くしゃみ、鼻漏、鼻閉といった症状が発現する。そして、発症に至るまでの過敏性亢進には、症状が発現しない程度の抗原曝露により生じる「最小持続炎症（MPI）」が関与している。我々の検討で、スギ花粉の飛散していない時期にスギ花粉鼻誘発試験を行ったところ、未発症者の鼻汁からも好酸球の活性化に伴い放出されるメディエーターであるEosinophilic cationic protein （ECP）が検出された。つまり、未発症者でも最小持続炎症が起こっていることが分かり、これが本格的な発症に関わってくるのである。こうした感作相から発症相までの過程を、本改訂では詳細に図説している。

（4）検査・診断法

検査・診断法の改訂ポイントは、主に以下の3つである。

・実地診療を反映した診断法に変更

・皮膚テストに際して各種薬剤の中止期間の目安を表示

・重症度分類の表を見やすく修正

特に、診断フローが実地診療を反映したものに変わった点は大きなポイントだ。

従来のガイドラインでは、鼻汁検査やIgE検査などのアレルギー検査を実施して診断を確定し、治療を開始するとされていたが、今回の改訂では、問診と鼻腔内所見が典型的であればアレルギー性鼻炎として治療を開始してよいとされている。ただし、典型的な症状がない場合や治療効果不良な場合、患者が免疫療法を希望する場合には、血清特異的IgE検査や鼻誘発試験などのアレルギー検査を施行して正確な診断のうえで治療を行うのが望ましいとした。

鼻誘発試験は、発症抗原を同定できる唯一の試験という点で非常に有用である一方、いくつか問題点がある。日本では誘発方法としてディスク法を採用しているが、約50年前に発売されたハウスダストとブタクサ以外に市販ディスクが存在していない。さらに、市販のディスクは販売終了となり、その後本ガイドラインをいかに改訂するかが大きな問題となる。また最小持続炎症がない場合、誘発しても無症状のことが多いため、鼻腔通気度などの客観的な評価基準を定めるべきかについても検討する必要があるだろう。

（5）治療法

アレルギー性鼻炎の治療は薬物治療、アレルゲン免疫療法、手術療法が3本柱になる。それぞれの改訂ポイントについて以下に紹介する。

薬物療法の改訂ポイント

・新たな薬の紹介、抗ヒスタミン薬・鼻噴霧用ステロイド薬に関する記載

薬物療法で使用する薬剤一覧に、貼付剤を含め新たに登場した抗ヒスタミン薬、生物学的製剤（抗IgE抗体）、鼻噴霧用に加え経口用血管収縮薬などが追記されている。

抗ヒスタミン薬についても、いくつか記載が加わっている。まず、抗ヒスタミン薬の理想的な条件として、（1）即効性があり効果が持続する（2）副作用（眠気や作業効率の低下）が少ない（3）長期投与ができる（安全性）（4）投与回数が1日1～2回でアドヒアランスがよいの4つが新たに挙げられている。また、第2世代抗ヒスタミン薬であるレボセチリジン、ルパタジン、エメダスチンフマル酸塩（貼付剤）は増量投与可能であることも示されている。

使用頻度の高い鼻噴霧用ステロイド薬については、鼻だけではなく目の症状にも効果があることが追記された。ただし、日本のスギ花粉症患者に対する試験結果では、花粉飛散後の投与では、プラセボと比較して目のかゆみや涙目を抑制する効果に差がないことが示されているため初期療法が重要だ。

・オマリズマブの紹介

生物学的製剤（抗IgE抗体）である「オマリズマブ」のアレルギー性鼻炎に対する効果は、すでにメタ解析で実証されていたが、薬価が高いことから適応患者を定める必要があった。そこで、鼻噴霧用ステロイド薬と内服抗アレルギー薬では著効しない重症スギ花粉症患者に対し、臨床試験で本薬剤の効果を検証した。

フェキソフェナジンと鼻噴霧用ステロイド薬に、オマリズマブまたはプラセボを上乗せした群で鼻症状スコアを比較したところ、統計学的有意差だけでなく、MCID（minimal clinically important difference）スコアからも臨床的な使用意義が示され、アレルギー性鼻炎に対する治療薬として承認された。

なお、オマリズマブは、血清特異的IgE値がクラス1／2の患者や、クラス3でも総IgE値が30IU/mL未満の患者へは使用が推奨されていない。しかし、重症喘息においては総IgE値が低値であっても効果を示した報告もあるため、適応については今後さらなる検討が必要だろう。

アレルゲン免疫療法の改訂ポイント

・小児への適応を解説

小児のダニ鼻炎に対するダニ舌下免疫療法については、プラセボと比較した試験で臨床的に有意な効果が得られ、2018年から5歳以上の小児にも適応を取得している。

試験では約7割に副作用がみられたが、ほとんどが軽度であった。高度な副作用としてクループ様の息苦しさを訴えた1例は特筆すべき既往歴はなかったが、肥満・猪首であったため、こういった症例では注意が必要だ。

・ダニとスギの併用舌下免疫療法（Dual SLIT）

日本ではダニとスギ両方のアレルギーを持っている患者が多く、この2種類のエキスを用いた舌下免疫療法が開発され、安全性が示されている。ただし、副作用・副反応が7～8割に生じる点に注意が必要だ。ほとんどは軽症ながら、まれに蕁麻疹や呼吸苦も報告されている。こういった症例は既往に喘息や蕁麻疹があり、舌下免疫療法を行う際には既往歴にも注意を向ける必要がある。

・スギ舌下免疫療法

スギ舌下免疫療法は、ヒノキ花粉への症状緩和効果は弱いということが知られている。ヒノキ花粉に多く含まれるセルラーゼがスギ花粉にはほとんど含まれておらず、舌下免疫療法を行ってもセルラーゼに対するアレルギー反応が残って発症すると考えられているためだ。今後、ヒノキの花粉抗原を用いた舌下免疫療法の開発が望まれる。

手術療法の改訂ポイント

術式が整理され、以下の3種類に変更となった。

・鼻粘膜変性手術……下鼻甲介粘膜の表面にある神経や分泌腺を変性させて症状を抑制する手術

・鼻腔形態改善手術……リモデリングが起こっている粘膜や骨を切除し、鼻閉を改善する手術

・鼻漏改善手術……後鼻神経などを切断することで副交感神経反射を抑えて鼻漏を抑制する手術

（6）その他

Clinical Question & Answerが改訂されている。

たとえば、「妊婦におけるアレルゲン免疫療法は安全か」というQuestionが加えられ、推奨度B（行うようにすすめられる）とされている。ただし、妊婦にアレルゲン免疫療法を開始する際の安全性は確保されていないという記述もしている。

また高齢者では、持病が多いため併用薬に注意が必要、認知症や転倒リスクを考慮して脳内移行の少ない薬が望ましい、失禁の問題から前立腺への影響を考慮した薬が望ましいなど、治療においてさまざまな考慮が必要だ。そこで本改訂では、高齢者に対する禁忌事項および慎重投与について明確な記載が追加された。

次期改訂への課題

数年後には、また新たにガイドラインが改訂される。以下の点をどのように記載するかが次期改訂に向けた課題となるだろう。

・わが国におけるLocal allergic rhinitisの実態解明や診断基準の確立

・ダニのアレルギー性鼻炎が頭打ちになっている原因の解明

・アレルギーにおける好塩基球／好中球の役割の解明

・新しくてより客観的な鼻誘発試験の開発

・投与経路に応じた抗ヒスタミン薬の位置づけの再確認

・併用舌下免疫療法（Dual SLIT）の有効性の検討

・ヒノキ花粉特異的免疫療法の開発

・医療経済的エビデンスの構築（特に免疫療法、手術療法）

講演のまとめ

鼻アレルギー診療ガイドライン（第9版）の主な改訂ポイントは以下のとおり。

・病名が整理され、全国疫学調査は最新のものにアップデートされた

・「症状発現のメカニズム」の図が更新された

・実地診療を反映した診断フローに変わり、典型的な鼻粘膜所見と症状がある場合には臨床的にアレルギー性鼻炎と判断して、治療を開始してよいこととなった

・薬物療法については、新たな市販薬の紹介、理想的な抗ヒスタミン薬の基準、増量投与できる抗ヒスタミン薬、抗ヒトIgE抗体に関する説明が新たに加わった

・アレルゲン免疫療法については、小児への適応の解説、ダニとスギのDual SLIT、スギ舌下免疫療法のヒノキ花粉症への効果の解説が加わった

・手術療法は「鼻粘膜変性手術」「鼻腔形態改善手術」「鼻漏改善手術」の3つに整理された

・Clinical Question & Answerでは、妊婦や高齢者に対する治療の安全性に配慮した記述が追加された

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