2022年09月14日掲載
医師・歯科医師限定

【第109回日本泌尿器科学会レポート】nmCRPCの治療――画像診断の必要性、新規AR薬投与の意義は?(2400字)

2022年09月14日掲載
医師・歯科医師限定

東京慈恵会医科大学 泌尿器科 診療部長/教授

木村 高弘先生

一般的に予後が良好とされているnmCRPC(非転移性去勢抵抗性前立腺がん)。しかし中には急激に進行する症例や、画像検査などで微小転移が診断されていない症例も存在する。nmCRPCの治療はどのように進めていくべきか。東京慈恵会医科大学 泌尿器科 准教授の木村 高弘氏(2022年4月より同大学教授/診療部長)は、第109回日本泌尿器科学会総会(2021年12月7~10日)の中で「nmCRPC治療の意義」と題し講演を行った。

nmCRPCにおける骨転移に関する臨床試験

nmCRPCを対象とした世界初の臨床試験を紹介する。本試験はnmCRPCを対象に、ゾレドロン酸投与によって症候性骨転移出現のリスクが減少するかを検証した無作為化比較試験だ。試験自体は2年で33%しか骨転移を起こさなかったことから、症例不足として途中で中止となったが、基準時のPSA値とPSA上昇速度がBMFS(骨標的病変内無増悪生存期間)やOS(全生存期間)の予測因子であることが示されている。

その後、nmCRPCを対象にRANKLモノクローナル抗体であるデノスマブを投与することで骨転移発症を抑制できるかを検証した無作為化比較試験が行われた。なお、先に紹介した試験でイベント数が少なく試験中止となった背景から、本試験の対象はハイリスク因子(PSA値8以上、かつPSA倍加時間10か月以下)に絞られた。結果、デノスマブの投与によってBMFSが有意に抑制されることが示された。

また本試験では、PSA倍加時間が8か月を下回った途端、骨転移のリスクが上昇することも示されている。すなわち、nmCRPCは一般的に予後がよい集団ではあるものの、急激に進行する症例が一部存在すると推察している。

前立腺がんの臨床経過とnmCRPCの定義

nmCRPCは、ADT(アンドロゲン除去療法)施行中にPSA上昇を認めたものの、画像検査(CT、MRI、骨シンチグラフィー)などで遠隔転移が検出されない病態と一般的には定義されている。なお、所属リンパ節転移がある場合(N1)はnmCRPCとされるが、所属リンパ節以外のリンパ節に転移がある場合(M1a)はnmCRPCとはならない。

nmCRPCの臨床経過は大きく2つに分かれる。限局性または局所浸潤前立腺がんに対して、(1)根治治療を行った患者と(2)根治治療不適応となった患者である。前者は根治治療を施行後に再発し、ADT導入によってnmCRPCになるパターン、後者は根治治療不適応としてADT導入を行いnmCRPCとなったパターンである。

それではnmCRPCでは、どのパターンが多いのだろうか。日本と米国のデータを比べてみたい。年齢は日本と米国で76歳・77歳とほぼ同等、PSA倍加時間も中央値で6か月・8か月とほぼ同等である。ADT導入後CRPCまでの期間は日本が米国に比べて1年ほど長い。また、日本と米国ともに局所療法を施行している患者が半数以上いることが分かっている。

木村氏講演資料(提供:木村氏)

nmCRPCに対する画像検査の重要性とタイミング

前立腺癌取扱い規約では、2010年発刊の第4版まではPSA値だけでCRPCを定義していたが、2022年の第5版からはPSA値または「画像上の増悪や新規病変の出現」がみられた場合でも、CRPCとするとされている。つまりこれは、PSA値の上昇がみられない場合には、きちんと画像検査を行うべきであることを示している。なぜなら、実際には、PSAが上昇する前に画像上進行が認められる症例が一定数いると考えられ始めてきたためである。

RADARワーキンググループ(前立腺がんの転移を早期発見するために推奨される画像検査を検討するグループ)では、nmCRPC患者のPSA値が2.0ng/ml以上になった時点で初回画像診断を推奨している。一方で、ハイリスク因子を持つnmCRPC患者200例に対しPSMA-PETを行った研究では、55%の患者に遠隔転移(M1aを含む)を認めたというデータが示されている。「転移がない」とされたはずのCRPC患者の半数以上に、実は遠隔転移があったのだ。つまり現在のnmCRPCは作られたステージであり、画像のモダリティなどによって今後も基準は変わっていくだろう。

nmCRPCの予後

nmCRPCの予後に関するデータとして、転移のない局所進行前立腺がんに関する無作為化試験を紹介する。対象となった1,071例(176名が骨転移、91名ががん死)において、転移がない群、転移が1個の群、2~3個の群、4個以上の群でOSに大きな差がみられている。特に注目したいのは、3個以内の転移を持つ症例の全てが4個以上の転移に進行しているわけではない点である。すなわち、転移がないまたはオリゴ転移の症例は全てHigh volume diseaseに進行するわけではないといえる。

nmCRPCにおける治療の意義

次にnmCRPCにおける治療の意義について考えてみたい。過去に行われた3つの臨床試験「SPARTAN試験(アパルタミドvsプラセボ)」、「PROSPER試験(エンザルタミドvsプラセボ)」、「ARAMIS試験(ダロルタミドvsプラセボ)」では、nmCRPCに対する新規AR薬投与により、一貫してMFS(無転移生存期間)とOSを改善するという結果が示された。

日本では保険診療上の制約がなかったため、画像上転移を認めない場合でも新規AR薬を使っていたという背景があるが、欧米では2017年まで、nmCRPCの治療は基本的に経過観察とされていた。

そこで日本における実態調査として、アパルタミド/エンザルタミドをnmCRPCに投与した群とmCRPCで投与した群に分け、CRPC診断時からのOSを比較した。結果はnmCRPCから投与した群でPFS(無増悪生存期間)やOSが良好であった。

しかし患者にとってOSの延長だけが重要かというと、必ずしもそうではないようである。日本人CRPC患者133名に、治療時に優先したいことを聞いたアンケートでは、生存期間を延長するよりも、骨転移の痛みや倦怠感を回避したいと答えた患者が多かったのだ。先述の試験のネットワークメタアナリシスでは、新規AR薬によってMFSは約50%改善するが、約50%には有害事象が発生するとされている。これが患者にとってトレードオフとして成立するのかは、治療の意義を考えるうえで大きなポイントとなるだろう。

講演のまとめ

  • 一般的にnmCRPCの予後は良好だが、一部急激に進行する症例が存在する
  • nmCRPCには微小転移が診断できていない症例も含まれる
  • nmCRPCから新規AR薬を投与することでOS改善効果が期待できるが、約半数に有害事象が起こる点は無視できない

会員登録をすると、
記事全文が読めるページに遷移できます。

会員登録して全文を読む

医師について

新着記事