「外科医の仕事は尊く、素晴らしい」――大木隆生先生に聞く外科医療を取り巻く現状と思い

2023年04月24日掲載

医師・歯科医師限定

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東京慈恵会医科大学外科学講座チェアマン（統括責任者）

大木隆生先生

第123回日本外科学会定期学術集会が2023年4月27日〜29日、グランドプリンスホテル新高輪（東京都港区）で現地開催される（後日アーカイブ配信あり）。会頭を務めるのは、東京慈恵会医科大学（以下、慈恵医大）外科学講座チェアマン（統括責任者）の大木隆生氏だ。全国で外科医不足が叫ばれている中、大木氏が率いる同講座には志願者が途絶えることなく、現在301人もの医局員が在籍している。大木氏に現在の外科医療を取り巻く現状や自身の思いについて聞いた。

外科医療を取り巻く現状

現在、大きな問題となっているのが外科医不足だ。医学部の新設や既存の医学部の定員数増加などによって医師総数は年々増加している中、外科医を志望する若手医師は全国的に減少している。

2018年から始まった新専門医制度では、すでに必要医師数を確保できている都道府県・診療科に対し、医師採用数の上限を設ける「シーリング制度」が導入された。志望者が減少している外科にはシーリングはかかっていないが、ほか多くの診療科に採用上限が設けられている。しかし、希望する診療科が上限に達したからといって「定員が空いている外科に進もう」とはならないのが実態だ。たとえば、東京都の皮膚科専門医取得の枠が上限に達してしまったら、空いている地方で皮膚科専門医を取得した後に、また東京都に戻ってくればよいからだ。また、シーリングとは無縁の自由診療という選択肢もある。実際に過去3年間の動向を見ると、美容系クリニックへの新卒医師の就職率は毎年過去最多を記録している。こうした“逃げ道”がある限り、シーリング制度によって診療科の医師偏在、外科医不足の解消は期待できないだろう。

また、冒頭で述べた医学部の定員が増えた背景の1つには、産科、小児科、救急診療科の医療崩壊が叫ばれていたことがある。2006年、分娩中に脳出血を起こした女性が19施設から「受け入れ不能」とされた挙句、ようやく搬送された病院で出産後に命を落とした事件もあり、社会問題になった。これをきっかけに「妊婦さん、子どもの医療を守ろう」という風潮が広がり、これらの医療提供体制が強化され始めた。分かりやすい一例が、東京都地域医療医師奨学金（特別貸与奨学金）制度だ。大学6年間の修学費と生活費貸与の返済免除要件として、医師免許取得後は小児医療、周産期医療、救急医療、へき地医療のいずれかの領域で医師として従事することなどの要件が課されている。

これらの診療科は「子ども、妊婦、救急」などイメージしやすいため、ムーブメントになりやすいのだろう。一方、これらの診療科以上に人手不足に陥っている外科医療を「何とかして助けなければ」という風潮にならないのは、外科のカバー範囲の広さが要因の1つだと考える。「外科医療を救おう」と世間にアピールしても、具体的なイメージが湧かないため訴求力に欠けてしまう。加えて、外科医の我慢強さも1つの要因かもしれない。慈恵医大をはじめ他大学の外科医を見ていても、どんなに過酷な労働環境にあろうと弱音を吐かない医師が多い。外科医は「病院における最後のとりで」としての矜持によって自らを奮い立たせている医師が多いように感じる。

「理想のIC」を考えるセッションを用意

若手の外科離れの要因の1つに「防衛医療」ともいえるようなインフォームドコンセントが蔓延していることも挙げられる。手術による死亡率や術中術後に生じる可能性のある合併症を事細かにあげつらったうえで「全て説明しました。手術を受けるかはご自身やご家族と相談して決めてください」と患者を突き放すようなインフォームドコンセントだ。何かあったときに患者や家族から「聞いてなかった」と言われないためのアリバイ工作ともいえる。

すると患者は「なぜ悪い話ばかりするのだろう。なるほど、これは裁判対策か」と容易に気付く。その瞬間、一気に医師への不信感がもたげる。患者の不信感を感じた外科医はどんどん窮屈になり「もうやっていられない」という気持ちになるだろう。すると患者の不信感はさらに大きくなり、両者の関係性は悪循環に陥る。そんな輝きを失った外科医の姿を見た医学生や初期研修医は、自分も将来は外科医を目指そうと思うだろうか。

患者が仮に大動脈瘤と診断されたとき、患者と医師の間には巨大な不安・恐怖・ストレスの塊が生じる。その塊が1kgだとしたら、防衛医療・アリバイづくりに走る医師は、塊の一部が1gたりとも自分あるいは病院のほうにこぼれ落ちてこないよう、患者との間に高い防波堤を立てているようなものだ。

患者は裁判を起こすために病院に来ているのではない。ただ病気を治してほしい、その一心で病院に来ているのだ。私はいつも、1kgの恐怖や不安、ストレスのうち2、300g請け負うことを心がけている。インフォームドコンセントでは、「100％手術が成功するとはお約束できませんが、一生懸命やるから任せてもらえませんか」「手術をすればいろいろ起こるかもしれませんが、このまま放置するよりはよいです」「一生懸命手術するので、一緒に頑張って病気をやっつけましょう」――とお話ししている。このような前向きな話をすると、結果が悪かった場合にわずかにリスクを負うことになる。しかし、そのマイナスを補ってあまりある益があると思う。例えるなら、42.195kmのマラソンで最後の数百メートルだけ代わりに走ってあげるイメージだ。私にとってはたかが数百メートルのジョギングだが、40km以上走ってきたランナーにとっては値千金である。つまり、1kgの恐怖やストレスのうち、20gを医師が請け負うことで、残り980gの恐怖が半減するのだ。私が20g請け負った結果、患者さんは500gも気持ちが楽になる、つまりトータルでは大きなストレス軽減になると考える。

外科医がこうしてポジティブな姿勢で病気に立ち向かえば、患者の気持ちも前向きになり、病気と闘う力も湧いてくるだろう。そうすれば外科医も輝き、その周りには優秀な外科医が集まる。好循環が生まれるのだ。

もちろん、こうしたインフォームドコンセントのベースには患者との信頼関係が必須だ。信頼関係を構築するため、外来ではじっくりと時間をかけて患者と対話し、通常は紹介元の医療機関にだけ渡す診療情報提供書を患者にも郵送するようにしている。

臨床実習中の医学生や初期研修医にインフォームドコンセントの大切さを伝えるために、私の外来に全員一度は立ち会ってもらうようにしている。今回の学術集会でも特別企画「インフォームドコンセントの功罪―理想のICとは―」と題した特別企画を用意した。患者との信頼感に基づいたインフォームドコンセントの重要性を学術集会の場で議論できれば患者満足度の向上のみならず、外科医の輝きも取り戻せると期待している。

「大医」を目指して

外科医の仕事は尊く、誇るべき素晴らしいものだ。私は100回生まれ変わっても100回とも外科医になりたい。私はこれまで外科に対するポジティブなメッセージを発信し続けてきた。そうすると、患者ともよい関係を築くことができて、周りには優秀な人材も集まるものだ。全国的には“外科一人負け”といわれている中、慈恵医大の外科学講座には現在301人の医局員が在籍している。

「少医は病気を医す、中医は病人を医す、大医は国を医す」――中国古典の言葉であるが、慈恵医大の創設者・高木兼寛氏はまさにそれを体現した。海軍軍医総監であった高木氏は明治時代、国民病といわれていた脚気の原因として食事の関与を疑い、海軍のみならず日本を脚気から救った人物である。高木氏は洋食や麦飯を食べている人に脚気は少なく、白米中心の食生活をしている人に脚気が多いことに気付き「脚気栄養欠陥説」を唱えた。一方、陸軍軍医総監で東京大学医学部卒業の森林太郎（鴎外）氏らは、脚気を伝染病の一種とする「脚気細菌説」を唱えていた。両者の意見対立は「脚気論争」として知られている。

高木氏は脚気栄養欠陥説を訴え続けたが、東大閥、陸軍、官僚機構にその考えは受け入れられなかった。しかし、白米中心の生活を続けた陸軍からは戦死者の約3倍にも上る脚気による犠牲者が出た一方、パン、麦飯、カレーの食事に変えた海軍では脚気をほぼ撲滅したのだ。こうして、日清戦争のみならず、その後海軍はバルチック艦隊を撃破し、日露戦争において日本を勝利に導いた。

私は高木氏のように国を医す「大医」でありたいと願う。新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）流行初期の2020年5月、新型コロナ発生から半年間の経験とデータを元に「大木提言」を発表した。

「医療界はゼロコロナを目指しているのに大木は何を言っているのだ」と多方面から非難の声を浴びせられたが、安倍晋三元総理から「大木提言を読みました。一度詳しく聞かせてほしい」とご連絡をいただき、総理官邸で2時間もディスカッションした。その後私は未来投資会議のメンバーとなり「新型コロナとの戦いは長丁場になるので、“劇薬”である緊急事態宣言連発ではなく、Withコロナで教育・社会・経済活動との両立を」と主張した。しかし、当時日本にはコロナベッドが50床程度しかなかったため、すぐに医療崩壊してしまう懸念があった。そこで、コロナ医療に思い切った財政支援をすることで、国民が安心して暮らし、新型コロナに感染しても安心して治療が受けられる体制の構築も同時に唱えた。安倍元総理は強く賛同してくれて、すぐさま予備費からコロナ医療へ1兆3,000億円の拠出を約束してくれたのだ。また引き続く膨大な財政手当が、日本のコロナ医療の充実に大きく寄与したと自負している。外科医であり、医師であり、日本国民として「大医」を目指しこれからも尽力していきたい。

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